Chữa bịnh viêm gan B
bằng tenofovir
26/07/2018
Thính
giả Trần Văn Dương, ở Đức hỏi:
“Tôi
tên là: Tran Van Duong, 59 tuổi, Cư ngụ tại CHL Bang Đức (Germany).
Qua
Internet VOA- Tiếng Việt, tôi biết được tin tức về Bác sĩ Hồ Văn Hiền . Xin
được Bác sĩ tư vấn về bệnh viêm gan siêu vi B.
Tôi
gửi kèm tiểu sử bệnh án.
Xin
cảm ơn”
Bác
sĩ Hồ Văn Hiền:
Cũng
như mọi khi tôi xin nói rõ trước là những nhận xét sau đây chỉ có tính cách
thông tin tổng quát, không áp dụng cho cá nhân và không có mục đích giúp thính
giả tìm cách tự chữa bịnh .
Viêm
gan B (hepatitis B) là một loại bịnh nhiễm do siêu vi làm tổn thương gan. Ở Mỹ
có chừng 1,2 triệu người mắc chứng viêm gan B mãn tính và trên một nửa số người
này là gốc châu Á, thật ra là Đông Á (East Asians), nhất là người Hoa, đặc biệt
là vùng Phúc Kiến [Fujian] ở New York, có tỷ lệ viêm gan B mãn tính rất cao.
Các khảo cứu ở Mỹ cho thấy người gốc châu Á và gốc các đảo quốc Thái Bình
Dương, trong 100 người có chừng 13 người mang siêu vi gan B trong dòng máu mình
(viêm gan B mãn tính, chronic hepatitis B). Virus viêm gan B ( HBV) có thể lan
truyền từ người này qua người khác qua bằng đường máu (kim chích, dụng cụ phẫu
thuật không khử trùng đàng hoàng; dung dao cạo râu chung; do đường tính dục
(sexual transmission), và từ mẹ truyền qua con lúc sanh. Đối với người gốc châu
Á ("Asians") nguyên nhân là virus truyền từ máu người mẹ qua con lúc
mới sanh. Nếu không có biện pháp phòng ngừa cho đứa trẻ sơ sinh), HBV bị nhiễm
lúc này có cơ nguy tồn tại suốt đời đứa trẻ ( trên 90%). Khác với trường hợp
nhiễm HBV lúc người bịnh trưởng thành, đa số bịnh nhân đủ sức đề kháng để chống
trả, sẽ lành bịnh (viêm gan B cấp tính), chỉ một số nhỏ (5-10%) sẽ mang virus
suốt đời (viêm gan siêu vi B mãn tính, chronic hepatitis B)).
Hôm
nay chúng ta chỉ bàn đến thuốc tenofovir và các thuốc tương tự. Thuốc tenofovir
(tên thương mại: Viread) được cơ quan quản trị thuốc của Hoa kỳ là FDA chấp
thuận (2008) để chữa những trường hợp viêm gan.
Thuốc
được dùng để trị bịnh viêm gan B mãn tính cho người trên 12 tuổi, cũng như cho
người nhiễm HIV (trẻ em từ 2 tuổi trở lên). Tenofovir thuộc nhóm “Nucleotide/
hay nucleoside analog reverse-transcriptase inhibitors”, gồm lamivudine,
tenofovir, entecavir, etc
Các
virus như HBV, HIV chỉ gồm có một bộ gen (DNA hay RNA) và một cái bọc bên ngoài
(capsid) tương tự như màng tế bào mà chúng tấn công. Chúng có khả năng vào một
số “địa điểm thụ thể” nào đó (specific receptor sites) trên một loại tế bào nào
đó, nói một cách khác mỗi virus gây bịnh có “chìa khoá” riêng để vào tế bào đó.
Ví dụ virus bịnh liệt kháng HIV thì tấn công các tế bào hệ miễn nhiễm (bạch
cầu, tế bào lympho); virus HBV thì có khả năng "mở khoá" đi qua màng
tế bào gan. Khi đã mở cửa, virus đẩy bộ gen (genome, DNA hay RNA) của mình vào
trong tế bào người bịnh, và giành quyền kiểm soát của bộ gen tế bào người bịnh
để phục vụ vào việc sinh sản (tạo nên những nhân bản mới) của virus. Những virus
mới sinh sản được tế bào gan đẩy ra ngoài đi nhiễm vào các tế bào khác hoặc tế
bào bị phá vỡ và phân tán các virus qua tế bào khác. Thuốc tenofovir tác dụng
bằng cách ngăn chặn một men (enzyme) của siêu vi HBV hay HIV (reverse
transcriptase inhibitor of HIV and HBV), không cho virus sinh sản. Men này
không hiện diện (tồn tại) trong tế bào gan bình thường.
Các
cảnh báo cho người dùng thuốc gồm có:
1)
khả năng bị nhiễm acid lactic (lactic acidosis). Mệt mỏi, nhức, đầu, buồn ngủ
có thể là dấu hiệu của lactic acidosis.
2)
ảnh hưởng cơ năng của thận (nephrotoxicity). Thuốc tenofovir được thải qua các
ống gần (proximal tubules) của thận, nên nếu lượng thải ra quá lớn có thể gây
tổn thương cho thận. Tác dụng hại này thấp (low risk) nhưng có thể trở nên quan
trọng.
Bác
sĩ theo dõi cơ năng thận (kidney function), nếu cơ năng thận yếu, có thể, thay
vì uống tenofovir mỗi ngày (người lớn), có thể uống 2-3-7 ngày một liều.
3)
bịnh gan có thể nặng thêm (exacerbation of hepatitis) sau khi ngưng thuốc. Phản
ứng phụ xảy ra thường nhất là buồn nôn, ói mửa (9%, theo nhà sản xuất).
Sau
đây chúng ta sẽ bàn về việc phải dùng tenofovir đến bao lâu. Đây là một câu hỏi
mà ngay các chuyên gia cũng thấy khó trả lời và tranh luận nhiều. Các thuốc
kháng virus tuy làm giảm lượng virus trong cơ thể lại rất hiếm khi thanh toán
virus hoàn toàn và thực hiện được việc chữa khỏi bệnh (cure). Mục đích chính là
ngăn chặn tiến trình đi đến xơ gan (chai gan, cirrhosis), suy gan (liver
failure) và ung thư gan (hepatocellular carcinoma/HCC) Thời điểm để ngưng thuốc
an toàn chỉ mới được định hình mới đây thôi, qua bao nhiêu năm rút kinh nghiệm.
Nói
chung bác sĩ cố gắng thực hiện những điểm sau:
1)
Nếu bịnh nhân có kháng nguyên HBeAg (HBeAg là viết tắt của kháng nguyên viêm
gan loại B
[hepatitis
B e antigen]. Kháng nguyên (antigen) này là một loại protein từ virus viêm gan
B lưu thông trong máu bị nhiễm bệnh khi virus đang tích cực sinh sản. Sự hiện
diện của HBeAg cho thấy rằng người đó đang lây nhiễm và có thể cho lây siêu vi
khuẩn này sang người khác): nói chung các bịnh nhân này sau 12 tháng chữa thuốc
tenofovir hay entecavir sẽ mất HBeAg và trong máu sẽ có kháng thể chống lại gọi
là HBeAB (HBeAg seroconversion), có nghĩa là cơ thể đang chống lại nhiễm virus
và làm sự sinh sản của HBV chậm lại. Sau đó, bịnh nhân còn phải uống thuốc thêm
12 tháng nữa, nếu kháng nguyên HBeAg không xuất hiện trở lại, và nếu có khả
năng theo dõi bịnh (monitoring) lúc đó bs mới tìm cách thử ngưng thuốc. Tuy
nhiên, nếu có seroconversion của HBeAg mà kháng nguyên HBsAg (Hepatitis B
surface antigen, một dấu vết khác của sự hiện diện/tồn tại của virus viêm gan
B) vẫn cao, bs sẽ không ngưng thuốc được.
2)
Chỉ 1-3% các bịnh nhân mất đi kháng nguyên HBsAg trong máu sau vài năm dùng
thuốc (“functional cure”, chỉ là khỏi bịnh theo "cơ năng", chứ thật
sự virus vẫn còn đâu đó trong cơ thể ). Nếu bịnh nhân không có kháng nguyên
HBeAg trong máu (thường có nghĩa virus không sinh sản mạnh), có thể mất 5-8 năm
mới thanh toán được kháng nguyên HBsAg trong máu. Nếu bịnh nhân được
"functional cure", đã từng được tối thiểu 3 năm chữa thuốc và gan
không bị hư hại, lúc đó bs mới nghĩa đến ngưng thuốc, với điều kiện được bs
theo dõi. Những trường hợp cơ thể không sản xuất kháng thể HBsAb chống kháng
nguyên virus mà kháng nguyên HBsAg bị thanh toán, vẫn có thể ngưng thuốc. Nếu
virus tăng trở lại, bác sĩ sẽ có thể dùng thuốc lại.
Trên
đây là những tiêu chuẩn căn cứ trên những khuyến cáo của Hội Âu Châu Nghiên cứu
Gan (2017).
Theo
hướng dẫn Cơ quan Y tế Quốc tế (WHO), những người gan bị xơ (cirrhosis) cần
dùng thuốc suốt đời. Những người bịnh tái phát (relapse)(HBsAg dương tính,
HBeAg tái xuất hiện, men gan ALT tăng, HBV DNA dương tính) cần uống thuốc loại
NA (nucleoside/ hay nucleotide analog reverse-transcriptase inhibitors”, gồm
lamivudine, tenofovir, entecavir, etc ) trở lại.
Chúng
ta thấy là thuốc như tenofovir có thể cần được dùng rất lâu, trong nhiều năm,
nhưng khá an toàn. Bịnh kháng tenofovir có thể bs thế bằng entecavir hoặc ngược
lại. Chữa cho dứt bịnh hoàn toàn khó thực hiện và ít xảy ra. bác sĩ chuyên môn
về điều trị các bịnh này cần căn cứ vào nhiều tiêu chí (tiêu chuẩn) phức tạp,
và các tiêu chuẩn này cũng thay đổi theo thời gian, tuỳ theo nơi. Tốt hơn hết
là tìm bác sĩ đáng tin cậy và làm theo hướng dẫn, vì đây là một vấn đề rất tuỳ thuộc
khả năng, kinh nghiệm của bác sĩ điều trị.
Tóm
lại, bịnh nhân nên theo hướng dẫn của bs đang theo dõi thường xuyên cho mình.
Mong những thông tin này có thể giúp ích cho thính giả ý thức nhiều hơn về
những trị liệu của mình và cộng tác với bác sĩ của mình tốt hơn.
Chúc
bịnh nhân may mắn.
Bác
sĩ Hồ Văn Hiền.
Ngày
25, tháng 7, 2018
2.
EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of
hepatitis B virus infection https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(17)30185-X/fulltext?code=jhepat-site
3.
Guidelines for the Prevention Care and Treatment of Persons with
Chronic Hepatitis B Infections March 2015 (page 64) By World Health
Organization
No comments:
Post a Comment