LÚ LẪN và BỊNH LÚ LẪN ALZHEIMER (AD)
A/ LÚ LẪN (DEMENTIA- DM)
LÚ LẪN- đúng
hơn gọi là chứng lú lẫn - là một hợp chứng lâm
sàng (clinical syndrome) gây ra bởi nhiều nguyên nhơn, vá nó
được đặc trưng bởi sự tăng tiến mất dần (progressive loss) các
năng khiếu nhận thức (cognitive skills) đã có từ trước trong não bao
gồm như trí nhớ (memory), ngôn ngữ (language), sự thấu hiểu vấn đề (insight),
và óc phán đoán (judgment).
Sự suy giảm của tiến
trình nhận thức (cognition decline) cùng tổn hại quan
trọng của nó gây cho sinh hoạt xã hội thường
nhựt (social activities) cũng như công ăn việc làm của bịnh nhơn
là các tiêu chuẩn cần phải có khi làm chẩn đoán DM.
Mặc dù trí nhớ, sự học
hỏi (learning) và suy nghĩ (thinking) có hơi thay đổi chút ít khi ta lớn tuổi,
nhưng sự mất trí nhớ cùng tổn hại về nhận thức (cognitive impairment) nêu
trên không phải là những nét đặc trưng của mộttuổi già bình thường (normal
aging).
1/ Dịch tể học
(epidemiology)
DM xảy ra thông thường nhứt ở người lớn tuổi nhưng cũng có
thể gặp thấy ở người trẻ (đặc biệt nơi cá nhơn mang yếu tố di
truyền). Khoảng 5% người với tuổi giữa 65 và 70 có DM; và điều này tăng lên hơn
40% cho những ai vượt quá 85 tuổi.
Trong tổng số các trường
hợp DM thì phần lớn bịnh Alzheimer (AD) chiếm tới 50-70% và kế đó
là bịnh mạch máu não (cerebro-vascular disease) chiếm 15- 20%. Ngoài
ra có một nguyên nhơn DM thường thấy sau AD là bịnh với thể
Lewy (Lewy body disease -còn gọi là dementia with Lewy
bodies). Những nguyên nhơn ít thông thường còn lại của DM có thể kể là: a/
do chất độc (toxins) như alcohol, kim loại nặng; b/ do nội tiết
(endocrine) như tình trạng suy kém tuyến giáp trạng (hypothyroidism) và tuyến
bán giáp trạng(hypoparathyroidism); c/ do thiếu sinh tố B12 và B1; d/ do chấn
thương đầu(head trauma); e/ do nhiễm trùng như trong bịnh thần kinh giang
mai (neurosyphilis), bịnh suy giảm miễn nhiễm ở người bởi siêu vi khuẩn HIV,bịnh lao; f/ do biến dưỡng (metabolic) như suy
gan (liver failure), nồng độ urea trong máu cao (uremia); g/ do tổn hại não như
bướu, chảy máu não dưới màng cứng (subdural hematoma), đầu trướng nước
(hydrocephalus); h/ dobịnh thoái hóa thần kinh (neurodegenerative diseases) như
Huntington, Parkinson, chứng lú lẫn thùy trán và thái dương (fronto-temporal
dementia), và các bịnh Prion (Prion diseases); i/ do tâm thần
(psychiatric) như trầm cảm (depression) gây ra và lú lẫn
trong trường hợp này được gọi là chứng lú lẫn giả (pseudo-dementia).
2/ Những biểu hiện lâm
sàng (clinical manifestations) của DM
Tổng
quát lúc khởi đầu DM, phần lớn người bịnh có vấn đề
với trí nhớ ngắn hạn (short term memory); tiếp theo sau là những sa sút tệ hại
trong chức năng nhận thức có thể liên quan tới ngôn ngữ hay sự thực
hành (praxis) làm một việc gì đó (như không thể gọi điện
thoại chẳng hạn).
Lúc ban đầu để nhận biết
ra được DM thì khó khăn. Thường hầu hết trong các trường hợp là gia đình mang
bịnh nhơn tới khám bác sĩ khi mà vấn đề đã xảy ra sau nhiều tháng hoặc
nhiều năm. Tin tức quan trọng nhứt cần cho việc định bịnh DM là dựa
vào bịnh sử (kể cả phúc trình từ thân nhơn người bịnh) và
sự khám bịnh (gồm luôn sự khám rất kỹ chi tiết về tình trạng tâm thần - a
very detailed mental status examination).
Tóm lại các điểm
chánh lâm sàng của chứng lú lẫn bao gồm sự mất trí nhớ, các bất
thường trong lời nói (speech abnormalities), những khó khăn gặp trong
giải quyết vấn đề và trong suy nghĩ trừu tượng (difficulties with problem
solving and abstract thinking), khả năng phán đoán tổn hại (impaired judgment),
các thay đổi về cá tính (personality changes), tình cảm không ổn
với thay đổi bất thường và quá trớn (emotional lability).
B / BỊNH LÚ LẪN ALZHEIMER
(AD)
AD là rối loạn thoái hóa
thần kinh (neuro-degenerative disorder) với nhữngthay đổi bịnh học
(pathologic changes) sớm xảy ra trong não 20-30 năm trước khi có biểu hiện lâm sàng khởi sự bắt đầu bằng các dấu hiệu và triệu chứng.
I/ Dịch Tể Học
(Epidemiology) và Mức Độ Xảy Ra (Incidence)
AD với dạng
xảy ra tản mác rời rạc (sporadic form) là nguyên nhơn
thông thường nhứt của DM ở tuổi già, và nó không
do bởi di truyền. Bịnh AD tăng
triển một cách chậm chắc và từ từ, cuối cùng đưa
đến cái chết trong vòng 8 tới 10 năm.
AD chiếm phần lớn
(khoảng 50%- 70%) tất cả các trường hợp của DM.
Theo sách
vở 2018, tại Mỹ có độ 5.6 triệu người bị AD; trong đó mức
độ mắc bịnh AD cho người ở khoảng tuổi
65-74 là 6%, 44% cho người giữa
75-84 tuổi , và 46% cho người tuổi 85 hay trên 85.
Bịnh nhơn AD chiếm 20%
tổng số giường nằm trong các bịnh viện tâm trí tại Hoa Kỳ.
Thời gian trung bình kể
từ khi định bịnh rồi bịnh tiến triển cho đến lúc bịnh nhơn trở
thành hoàn toàn lệ thuộc (total dependency) vào sự trông nom
săn sóc và đi tới kết thúc cuộc sống là khoảng 10
năm. Một sự chăm sóc toàn diện, xuyên suốt và điều hợp tốt bởi người bác
sĩ gia đình là nền tảng căn bản cho cách đối phó hữu hiệu trong bịnh AD.
II / Nguyên nhơn
(Etiology) và các yếu tố gây nguy hiểm (Risk Factors) mắc bịnh AD
Bịnh AD do nhiều nguyên
nhơn nhưng chưa có nguyên nhơn nào được định rõ một cách đầy
đủ. Dầu vậy, mọi nguyên nhơn nào cũng dẫn tới
những tìm thấy (findings) về lâm sàng và bịnh học tương tự giống nhau.
Những yếu tố nguy hiểm
gây mắc bịnh AD bao gồm lớn tuổi, nữ phái bị nhiều
hơn nam giới, nồng độ homocysteine trong máu cao, có sự hiện
diện của dạng biến thái di thể (allele) ApoE4 (apolipoprotein E4), tiểu sử
trong gia đình có AD (yếu tố này độc lập với ApoE4).
Bịnh AD di truyền
(hereditary) trong gia đình gọi là familial AD (FAD) thì hiếm khi xảy ra.
Nó chiếm khoảng 2% tổng số các bịnh AD và có sự khởi đầu sớm (early onset AD) trước tuổi 65. Đột biến
(mutation) trong di thể APP (amyloid-beta precursor protein), di thể Presenilin
1 và di thể Presenilin 2 là ba điển hình của bịnh FAD có khởi đầu sớm. Cũng có vài trường hợp ADvới sự khởi đầu sớm nhưng không kết hợp với các đột biến
kể trên.
Binh AD dạng tản mác (sporadic AD) thì có sự khởi đầu trễ (late
onset) xảy rasau 65 tuổi và kết hợp với dạng biến thái di thể (allele) APOE4. APOE4 ảnh hưởng lên nguy cơ mắc
bịnh nhưng không phải là nguyên nhơn sanh
bịnhbởi lẽ có người tuy có APOE4
nhưng vẫn không bị AD. Như vậy AD dạng rải rác có thể do yếu tố đa di thể (polygenic factor) và/ hoặc yếu tố thuộc
môi trường nữa (như tuổi tác, chấn thương đầu,...). Còn vấn đề
tại sao APOE4 làmtăng nguy cơ mắc bịnh AD thì vẫn
chưa biết được. APOE4 cũng là yếu tố nguy hiểm gây bịnh
FDA có sự khởi đầu trễ (late onset).
III/ Bịnh Học
(Pathology) và Sinh Hóa Học (Biochemistry)
Những nét bịnh học
(pathologic features) chánh yếu của AD gồm:
a / teo não (brain atrophy)
b / sự đóng tụ chất beta-amyloid protein bên
ngoài tế bào thần kinh làm thành những mảng amyloid (amyloid
plaques) còn gọi là mảng già (senile plaques, SP's)
và các sợi nhỏ trong tế bào thần kinh (neurofibrils) xoắn
lại làm thành những nùi rối (neurofibrillary tangles-
NFT's). SP's và NFT's ban đầu xuất hiện trong cấu
trúc thuộc phần phía mặt trong của thùy thái dương (medial part of
the temporal lobe) rồi dần dà lan rộng ra tới nhiều vùng khác của vỏ não. SP's
và NFT's là những tìm thấy quan trọng nhứt dưới kính hiển vi trong
bịnh AD.
Trong não của người già bình thường cũng có SP's và
NFT's nhưng với số lượng ít oi, còn ở
người già có bịnh AD thì chúng hiện diện quá nhiều.
c / Mất sự dẫn truyền thần kinh (DTTK) bởi acetylcholine (loss of cholinergic neurotransmission).
Có sự mất đáng kể của tổng hợp chất DTTK acetylcholine tại vỏ não, vùng
não dạng hải mã (hippocampus), đặc biệt ở những vùng liên quan với trí nhớ và
nhận thức. Điều này xảy ra bởi các tế bào thần kinh tiết acetylcholine của
nhân đáy não Meynert (basal nucleus of Meynert) và nhân vùng vách ngănđáy
não (basal septal nucleus) bị hư hại hơn 50% trong bịnh AD. Những tế bào này có
trụ giác chạy tỏa rộng ra gần khắp vỏ não, tới vùng
hippocampusvà hạch đáy não (basal ganglion).
Sự thiếu hụt
acetylcholine kể trên có thể giải thích được sự đáp ứng trị liệu
(therapeutic response) của các thuốc ức chế cholinesterase (cholinesterase
inhibitors) dùng trong trị bịnh AD.
d /
Chất amyloid đóng tụ làm thúc đẩy gây tổn hại các tế bào
thần kinh bởi sự gia tăng tiết ra chất glutamate ở não.
Glutamate tác dụng vào điểm tiếp nhận NMDA (N-methyl-D-aspartate
receptors) tạo nên sự kích thích tổn hại (excitotoxicity) lên các
tế bào thần kinh tiết acetylcholine. Sự hoạt động quá độ của tế bào thần
kinh tiết chất dẫn truyền glutamate là điều thông thường tìm thấy trong bịnh
AD. Hiện tượng này giải thích tại sao thuốc đối kháng điểm tiếp nhận NMDA
(NMDA receptor antagonist) được dùng trong chữa trị AD.
IV/ Hợp Chứng Lâm Sàng
(clinical syndrome)
a/ Những biểu hiện lâm
sàng có thể được giải thích như sau:
1/ Suy giảm chức năng ở vùng hippocampus:
- quên mất nhanh sự kiện mới
xảy ra.
- không tìm được đường về nhà dù
đang ở trong khu phố quen thuộc.
- có những phán đoán sai lạc đáng
báo động về tình huống lưu thông khi lái xe.
- thiếu
hụt sự chăm chú (attention
deficit) mà biểu hiệu sớm nhứt làngười bịnh không thể chuyển đổi nhanh sự chú ý từ vật này sang vật
khácđược.
Để duy
trì sự cảm nhận về không gian (spacial sense) là chức
năng thuộc thùy đỉnh (parietal lobe) đòi hỏi hoạt động của
hippocampus cần phải có mặt.
2/ Suy giảm chức năng thùy chẩm-thái dương (dwindling occipito-temporal
function)
- tổn hại vùng 37 (area 37) não dẫn tới sự không thể
đọc và viết.
- tổn hại vùng cực thùy thái dương (temporal
polar region) đưa đến thất bại thảm hại là không thể nhận diện ra gương mặt của
người thân trong gia đình và bạn bè.
3/ Suy giảm chức năng thùy trán (dwindling frontal lobe function)
Thường trong vòng 3
năm sau khi bịnh khởi đầu, người bịnh trông như sững sờ ngơ ngác, nhìn trân
trân vào tường và dường như không biết những gì xảy ra xung quanh. Tình trạng
'trống vắng' này kéo dài 5- 6 năm trước khi chết.
b /Triệu chứng
Ví dụ bịnh sử sau đây
tỏ rõ được các nét đặc trưng của bịnh AD:
" Bác sĩ, mẹ tôi 75 tuổi và trong 3 năm vừa qua tôi nhận thấy trí nhớ của
bà có thêm nhiều khó khăn. Bà nhớ được đám cưới của mình 50 năm về trước nhưng
không thể nhớ sự kiện ngày hôm qua khi tôi và bà đã có mặt tại phòng mạch nầy.
Bà ta cứ hỏi cùng một câu hỏi không ngừng nhưng lại không
nhớ câu trả lời của tôi. Bà không tính toán được số tiền tồn
khoản trong trương mục ngân hàng mình, và ngay ngày hôm qua từ tiệm thuốc
tây bà đã quên đường về nhà."
Lúc bắt đầu của bịnh, trí nhớ chỉ tổn
hại liên quan tới tin tức vừa mới tiếp nhận (quên đi nhanh sự việc mới xảy ra) trong khi vẫn còn nguyên vẹn cho những biến cố xảy ra lâu cũ. Khám lâm sàng người bịnh không thấy có khó khăn
trong vấn đề ngôn ngữ, suy luận, hay trong các hành động ứng xử bình thường của
cá nhơn đối với xã hội. Chỉ những người gần gủi mới để ý thấy
được những sơ xuất nhỏ nơi bịnh nhơn gợi ý cho thấy rằng có cái
gì đó không đúng (lạc đường khi lái xe, để đồ vật không đúng chỗ, bếp
núc quên tắt lửa, bỏ quên buổi hẹn, mất các tương tác-interactions- thuộc xã
hội và giữa các cá nhơn với nhau).
Dần dà về sau,
bịnh nhơn có nhiều khó khăn hơn trong
mọi hoạt động hằng ngày (activities of daily living) và cần sự giúp đỡ hay
giám sát. Với bịnh tiến triển thì những dạng khác của chức năng nhận
thức sẽ bị mất bao gồm khả năng nói (như khó tìm ra chữ để diễn tả),
hiểu, suy nghĩ, và làm những quyết định (make decisions). Một cách đặc trưng,
trái với bịnh nhơn bị lú lẫn do mạch máu (vascular dementia), những chức
năng thần kinh sơ đẳng (vận động, thị giác, cảm giác cơ thể, và dáng đi
đứng-gait) thì vẫn bỉnh thường cho tới giai đoạn thật trễ của binh
AD.
Giai đoạn trễ của bịnh, lúc này các biểu hiện thuộc tâm trí rất
thường xảy ra: thay đổi cá tính (lãnh đạm thờ ơ hoặc bốc đồng), thái độ hung hãn qua lời nói hay hành
động, lo sợ hoài nghi, trầm cảm, niềm tin giả -delusions
(tin là bịngược đãi hành hạ, đồ đạc bị mất cắp). Bịnh nhơn không còn nhận diện ra người thân
quen nữa, tìm cách trốn chạy ra khỏi nhà đi lang thang ngoài đường không
nục đích, giấc ngủ bị rối loạn, ban ngày im lặng thờ ơ, ban đêm
thì lục đục quậy phá không yên. Khi bịnh tiến xa (advanced AD) thì vấn
đề ăn uống và vệ sinh cá nhơn hoàn toàn lệ thuộc, tiêu tiểu cần
dẫn dắt hoặc không thể kiềm chế kiểm soát được, dáng đi tổn
hại dẫn tới nằm liệt giường, người bịnh trở
nên như câm không còn nói nữa.
Bịnh tiến triển không
ngừng, thường trong vòng 10 năm sau khởi bịnh thìcuối cùng cái chết đi đến thường là do sưng phổi bới hít vô thức ăn (aspiration pneumonia) hay
trụy tim (heart failure).
V / Việc Chẩn Đoán
1/ Không có một thử nghiệm duy nhứt nào có thể xác quyết là có bịnh
AD ngoại trừ làm sinh thiết não (brain biopsy) ở người còn
sống hay mổ tử thixác nhận (autopsy confirmation) là hai việc ít
khi thực hiện.
2/ Trí nhớ và sự định hướng (orientation) dần
dà suy giảm thêm, kết quả thử máu bình thường, hình CT và MRI chụp
chỉ cho thấy teo não trải lan rộng hay nổi bật ở phần vỏ não phía sau
và teo vùng nhân có dạng hạt nhân (amygdala), tất cả các sự kiện trên cho gợi ý
một cách cao độ về sự hiện diện của bịnh AD.
3/ Định bịnh AD đòi hỏi sự lượng định y khoa bao gồm:
- bịnh sử tỉ mỉ.
- khám bịnh tổng quát, khám thần kinh, khám tình trạng tâm thần (mental
status)và tánh khí (mood).
- lượng định thần
kinh tâm lý (neuro-psychologic assessement) xác nhận sự tệ hại trong trí
nhớ, giải quyết vấn đề, chú ý, ngôn ngữ và đếm số.
- thử máu,
chụp hình não để loại trừ các nguyên nhơn chứng lú lẫn giống như binh AD.
- gần đây FDA chấp thuận phương pháp chụp hình não
florbetapir PET scanphát hiện ra những mảng amyloid với sự chuyên biệt và
nhạy cảm cao, nhưng cho tới nay (2018) hầu hết không được các bảo hiểm sức khỏe
xem như là thử nghiệm thông thường (routine) và chỉ cứu xét căn cứ theo tùy
từng trượng hợp một.
VI / Phòng Ngừa
(prevention)
Không một can thiệp có
mức độ chứng cớ hiển nhiên (level of evidence) cao (high) hay ngay cả
vừa phải (moderate) nào làm giảm được nguy cơ mắc bịnh.
Có chứng cớ hiển nhiên
với mức độ thấp (low) cho thấy những điều kể sau có thể làm giảm nguy
cơ mắc bịnh AD như: chế độ ăn uống miền địa trung hải (Mediterranean diet),
chất folic acid, thuốc statins giảm cholesterol trong máu, người có trình độ
học vấn cao, mức uống rượu với lượng nhẹ, các hoạt động liên quan tới vận dụng
nhận thức.
Có chứng cớ khoa
học (scientific evidence) ở mức độ vừa phải cho
rằng conjugated equine estrogen (hợp chất estrogens lấy từ thiên nhiên và nước
tiểu ngựa cái mang thai) và methyl progesterone tăng nguy cơ vướng bịnh.
Ngoài ra cũng có chứng
cớ khoa học (scientific evidence) ở mức độ thấp chorằng những
thứ sau cũng làm tăng nguy cơ bị bịnh AD: một vài thuốc loại chống sưng
không chất steroid (NSAID), bịnh tiểu đường, mỡ trong máu cao ở luống tuổi nửa
đời (midlife), trong tình trạng hiện tại có hút thuốc, chấn thương
não, nếp sống tương đối cô lập, rối loạn trầm cảm (depressive
disorder), có tiếp xúc với thuốc giết sinh vật làm hại cây cỏ,
người và thú vật (pesticide).
VII/ Chữa Trị
A/ Không
dùng thuốc men
- Vấn đề an toàn cho bịnh nhơn, bao gồm những nguy hiểm kết hợp
với lái xe không vững, thói đi rong lạc ngoài đường (wandering), quên tắt lửa
bếp, và các tai nạn, tất cả cần được đề cập sớm cho gia đình cùng người bịnh
và đề ra những biện pháp thích hợp để thi hành.
- Đi rong, thu lượm tích trữ hay giấu
giếm đồ vật, liên tiếp hỏi cùng câu hỏi, trốn tránh thu mình không tiếp xúc
(social withdrawal), hành vi tiêu cực không thích hợp trong xã
hội, tất cả thường đáp ứng với những trị liệupháp về thái độ
(behavioral therapies).
B/ Dùng thuốc
Những chữa trị hiện
nay không làm thay đổi được sự tiến triển bịnh lý căn bản của AD, và cũng
chưa có một trị liệu chuyên biệt nào được biết dành cho
nó cả- nghĩa là không thể chữa hết khỏi bịnh AD được (no cure).
Vấn đề chánh yếu trong
chữa trị là cải thiện trí nhớ và làm chậm lại sự tiến triến của bịnh.
1/ Chữa trị
triệu chứng (symptomatic treatment) của rối loạn trí nhớ gồm thuốc
chế ngự cholinesterase (cholinesterase inhibitors- ChEIs) và thuốc
chống điểm tiếp nhận NMDA (NMDA receptor antagonist) như Memantine.
a / ChEIs gồm donepezil (Aricept),
galantamine (Razadyne), và rivastigmine (Exelon).
FDA chấp thuận ChEIs
trong chữa trị bịnh AD nhẹ (mild) và vừa phải (moderate) ngoại trừ
donepezil được dùng luôn thêm cho cả bịnh trầm trọng (severe).
b / Memantine
FDA chấp thuận trong
chữa trị bịnh AD có mức vừa phải và trầm trọng.
2/
Chữa những triệu chứng thuộc thái độ và thần kinh
tâm trí (treatment of behavioral and neuropsychiatric symptoms).
3/ Thuốc đang thí
nghiệm
Solanuzemab là loại kháng thể đánh vào mục tiêu beta Amyloid.Thuốc
cho thấy có hiệu quả trong việc làm chậm lại sự tiến triển của bịnh
AD lúc thời kỳ còn sớm, và hiện đang dùng trong giai đoạn 3 của
những thí nghiệm thử lâm sàng (clinical trials).
VIII / Phần
Kết
Thảm kịch của bịnh AD
là làm thay đổi hẳn đời sống của bịnh
nhơn kể luôn cảđời sống người thân vì phải chịu đựng căng thẳng
(stress) trong việc trông nom coi sóc. Căng thẳng quá mức có thể đốt
cháy thiêu rụi sự kiên nhẫn và chịu đựng dẫn tới suy sụp tinh thần lẫn thể xác
của người chăm lo trực tiếp. Chính vì vậy ngay từ
đầu khi có chẩn đoán là AD, bác sĩ gia đình hay nhơn viên ngành y phải
giới thiệu khái niệm về chăm sóc thay thế (respite care -RC)và thuyết phục
cho mọi người có trách nhiệm trực tiếp săn sóc bịnh nhơn biết rằng
sớm hay muộn gì rồi họ cũng phải cần tới RC.
RC là bất cứ sự
sắp xếp nào trong việc chăm sóc bịnh nhơn nhằm tạm thời
làmngơi nghỉ nhẹ gánh cho người chịu trách nhiệm săn sóc trực tiếp chánh
(SSTTC).
Nó có thể thực
hiện dưới dạng không chánh thức như bạn bè hay thân nhơn tới nhà
thay thế người SSTTC trong chăm sóc người bịnh, hoặc loại giúp đỡ tại
nhà bán thời gian (part-time in-home aid), hay mỗi tuần lễ đem bịnh
nhơnmột vài ngày tới trung tâm chăm sóc ban ngày (day care center). Cũng
có thế xin cho bịnh nhơn vô nằm trong một thời gian ngắn hạn
tại các cơ sở chăm sóc lâu dài (residential facilities).
Nhiều người SSTTC có mặc cảm tội lỗi vì không thể tự một mình mình
chăm sóc cho người bịnh mỗi ngày lẫn
đêm, nhưng họ cần phải nên hiểu và biết rằng
mọi gia đình có bịnh nhơn AD đều phải nhờ tới thêm sự giúp đỡ trong việc chăm
sóc người bịnh nữa.
Bác Sĩ Võ Tấn Phát
