LÚ LẪN và BỊNH LÚ LẪN ALZHEIMER (AD) - BS Võ Tấn Phát

LÚ LẪN và BỊNH LÚ LẪN ALZHEIMER (AD)

                                       A/ LÚ LẪN  (DEMENTIA- DM)

LÚ LẪN- đúng hơn gọi là chứng lú lẫn - là một hợp chứng lâm sàng (clinical syndrome) gây ra bởi nhiều nguyên nhơn, vá nó được đặc trưng bởi sự tăng tiến mất dần (progressive loss) các năng khiếu nhận thức (cognitive skills) đã có từ trước trong não bao gồm như trí nhớ (memory), ngôn ngữ (language), sự thấu hiểu vấn đề (insight), và óc phán đoán (judgment). 

Sự suy giảm của tiến trình nhận thức (cognition decline) cùng tổn hại quan trọng của nó gây cho sinh hoạt xã hội thường nhựt (social activities) cũng như công ăn việc làm của bịnh nhơn là các tiêu chuẩn cần phải có khi làm chẩn đoán DM.

Mặc dù trí nhớ, sự học hỏi (learning) và suy nghĩ (thinking) có hơi thay đổi chút ít khi ta lớn tuổi, nhưng sự mất trí nhớ cùng tổn hại về nhận thức (cognitive impairment) nêu trên không phải là những nét đặc trưng của mộttuổi già bình thường (normal aging).

1/ Dịch tể học (epidemiology)
DM xảy ra thông thường nhứt ở người lớn tuổi nhưng cũng có thể gặp thấy ở người trẻ (đặc biệt nơi cá nhơn mang yếu tố di truyền). Khoảng 5% người với tuổi giữa 65 và 70 có DM; và điều này tăng lên hơn 40% cho những ai vượt quá 85 tuổi.

Trong tổng số các trường hợp DM thì phần lớn bịnh Alzheimer (AD) chiếm tới 50-70% và kế đó là bịnh mạch máu não (cerebro-vascular disease) chiếm 15- 20%. Ngoài ra có một nguyên nhơn DM thường thấy sau AD là bịnh với thể Lewy (Lewy body disease -còn gọi là dementia with Lewy bodies). Những nguyên nhơn ít thông thường còn lại của DM có thể kể là: a/ do chất độc (toxins) như alcohol, kim loại nặng; b/ do nội tiết (endocrine) như tình trạng suy kém tuyến giáp trạng (hypothyroidism) và tuyến bán giáp trạng(hypoparathyroidism); c/ do thiếu sinh tố B12 và B1; d/ do chấn thương đầu(head trauma); e/ do nhiễm trùng như trong bịnh thần kinh giang mai (neurosyphilis), bịnh suy giảm miễn nhiễm ở người bởi siêu vi khuẩn HIV,bịnh lao; f/ do biến dưỡng (metabolic) như suy gan (liver failure), nồng độ urea trong máu cao (uremia); g/ do tổn hại não như bướu, chảy máu não dưới màng cứng (subdural hematoma), đầu trướng nước (hydrocephalus); h/ dobịnh thoái hóa thần kinh (neurodegenerative diseases) như Huntington, Parkinson, chứng lú lẫn thùy trán và thái dương (fronto-temporal dementia), và các bịnh Prion (Prion diseases); i/ do tâm thần (psychiatric) như trầm cảm (depression) gây ra và lú lẫn trong trường hợp này được gọi là chứng lú lẫn giả (pseudo-dementia).

2/ Những biểu hiện lâm sàng (clinical manifestations) của DM

Tổng quát lúc khởi đầu DM, phần lớn người bịnh có vấn đề với trí nhớ ngắn hạn (short term memory); tiếp theo sau là những sa sút tệ hại trong chức năng nhận thức có thể liên quan tới ngôn ngữ hay sự thực hành (praxis) làm một việc gì đó (như không thể gọi điện thoại chẳng hạn).

Lúc ban đầu để nhận biết ra được DM thì khó khăn. Thường hầu hết trong các trường hợp là gia đình mang bịnh nhơn tới khám bác sĩ khi mà vấn đề đã xảy ra sau nhiều tháng hoặc nhiều năm. Tin tức quan trọng nhứt cần cho việc định bịnh DM là dựa vào bịnh sử (kể cả phúc trình từ thân nhơn người bịnh) và sự khám bịnh (gồm luôn sự khám rất kỹ chi tiết về tình trạng tâm thần - a very detailed mental status examination).

Tóm lại các điểm chánh lâm sàng của chứng lú lẫn bao gồm sự mất trí nhớ, các bất thường trong lời nói (speech abnormalities), những khó khăn gặp trong giải quyết vấn đề và trong suy nghĩ trừu tượng (difficulties with problem solving and abstract thinking), khả năng phán đoán tổn hại (impaired judgment), các thay đổi về cá tính (personality changes), tình cảm không ổn với thay đổi bất thường và quá trớn (emotional lability).

                                      B / BỊNH LÚ LẪN  ALZHEIMER (AD)                   

AD là rối loạn thoái hóa thần kinh (neuro-degenerative disorder) với nhữngthay đổi bịnh học (pathologic changes) sớm xảy ra trong não 20-30 năm trước khi có biểu hiện lâm sàng khởi sự bắt đầu bằng các dấu hiệu và triệu chứng.

I/ Dịch Tể Học  (Epidemiology) và Mức Độ Xảy Ra (Incidence)

AD với dạng xảy ra tản mác rời rạc (sporadic form) là nguyên nhơn thông thường nhứt của DM ở tuổi già, và nó không do bởi di truyền. Bịnh AD tăng triển một cách chậm chắc và từ từ, cuối cùng đưa đến cái chết trong vòng 8 tới 10 năm.

AD chiếm phần lớn (khoảng 50%- 70%) tất cả các trường hợp của DM.

Theo sách vở 2018, tại Mỹ có độ 5.6 triệu người bị AD; trong đó mức độ mắc bịnh AD cho người ở khoảng tuổi 65-74  là 6%, 44% cho người giữa 75-84 tuổi , và 46%  cho người tuổi 85 hay trên 85.

Bịnh nhơn AD chiếm 20% tổng số giường nằm trong các bịnh viện tâm trí tại Hoa Kỳ.

Thời gian trung bình kể từ khi định bịnh rồi bịnh tiến triển cho đến lúc bịnh nhơn trở thành hoàn toàn lệ thuộc (total dependency) vào sự trông nom săn sóc và đi tới kết thúc cuộc sống là khoảng 10 năm. Một sự chăm sóc toàn diện, xuyên suốt và điều hợp tốt bởi người bác sĩ gia đình là nền tảng căn bản cho cách đối phó hữu hiệu trong bịnh AD.

II / Nguyên nhơn (Etiology) và các yếu tố gây nguy hiểm (Risk Factors) mắc bịnh AD

Bịnh AD do nhiều nguyên nhơn nhưng chưa có nguyên nhơn nào được định rõ một cách đầy đủ. Dầu vậy, mọi nguyên nhơn nào cũng dẫn tới những tìm thấy (findings) về lâm sàng và bịnh học tương tự giống nhau.

Những yếu tố nguy hiểm gây mắc bịnh AD bao gồm lớn tuổi, nữ phái bị nhiều hơn nam giới, nồng độ homocysteine trong máu cao, có sự hiện diện của dạng biến thái di thể (allele) ApoE4 (apolipoprotein E4), tiểu sử trong gia đình có AD (yếu tố này độc lập với ApoE4).

Bịnh AD di truyền (hereditary) trong gia đình gọi là familial AD (FAD) thì hiếm khi xảy ra. Nó chiếm khoảng 2% tổng số các bịnh AD và có sự khởi đầu sớm (early onset AD) trước tuổi 65. Đột biến (mutation) trong di thể APP (amyloid-beta precursor protein), di thể Presenilin 1 và di thể Presenilin 2 là ba điển hình của bịnh FAD có khởi đầu sớm. Cũng có vài trường hợp ADvới sự khởi đầu sớm nhưng không kết hợp với các đột biến kể trên.

Binh AD dạng tản mác (sporadic AD) thì có sự khởi đầu trễ (late onset) xảy rasau 65 tuổi và kết hợp với dạng biến thái di thể (allele) APOE4. APOE4 ảnh hưởng lên nguy cơ mắc bịnh nhưng không phải là nguyên nhơn sanh bịnhbởi lẽ có người tuy có APOE4 nhưng vẫn không bị  AD. Như vậy AD dạng rải rác có thể do yếu tố đa di thể (polygenic factor) và/ hoặc yếu tố thuộc môi trường nữa (như tuổi tác, chấn thương đầu,...). Còn vấn đề tại sao APOE4 làmtăng nguy cơ mắc bịnh AD thì vẫn chưa biết được. APOE4 cũng là yếu tố nguy hiểm gây bịnh FDA  có sự khởi đầu trễ (late onset). 

III/ Bịnh Học (Pathology) và Sinh Hóa Học (Biochemistry)

Những nét bịnh học (pathologic features) chánh yếu của AD gồm:

      a / teo não (brain atrophy)

      b / sự đóng tụ chất beta-amyloid protein bên ngoài tế bào thần kinh làm thành những mảng amyloid (amyloid plaques) còn gọi là mảng già (senile plaques, SP's) và các sợi nhỏ trong tế bào thần kinh (neurofibrils) xoắn lại làm thành những nùi rối (neurofibrillary tangles- NFT's). SP's và NFT's ban đầu xuất hiện trong cấu trúc thuộc phần phía mặt trong của thùy thái dương (medial part of the temporal lobe) rồi dần dà lan rộng ra tới nhiều vùng khác của vỏ não. SP's và NFT's là những tìm thấy quan trọng nhứt dưới kính hiển vi trong bịnh AD.

Trong não của người già bình thường cũng có SP's và NFT's nhưng với số lượng ít oi, còn ở người già có bịnh AD thì chúng hiện diện quá nhiều.

      c / Mất sự dẫn truyền thần kinh (DTTK) bởi acetylcholine (loss of cholinergic neurotransmission).
Có sự mất đáng kể của tổng hợp chất DTTK acetylcholine tại vỏ não, vùng não dạng hải mã (hippocampus), đặc biệt ở những vùng liên quan với trí nhớ và nhận thức. Điều này xảy ra bởi các tế bào thần kinh tiết acetylcholine của nhân đáy não Meynert (basal nucleus of Meynert) và nhân vùng vách ngănđáy não (basal septal nucleus) bị hư hại hơn 50% trong bịnh AD. Những tế bào này có trụ giác chạy tỏa rộng ra gần khắp vỏ não, tới vùng hippocampusvà hạch đáy não (basal ganglion).

Sự thiếu hụt acetylcholine kể trên có thể giải thích được sự đáp ứng trị liệu (therapeutic response) của các thuốc ức chế cholinesterase (cholinesterase inhibitors) dùng trong trị bịnh AD.

      d / Chất amyloid đóng tụ làm thúc đẩy gây tổn hại các tế bào thần kinh bởi sự gia tăng tiết ra chất glutamate ở não. Glutamate tác dụng vào điểm tiếp nhận NMDA (N-methyl-D-aspartate receptors) tạo nên sự kích thích tổn hại (excitotoxicity) lên các tế bào thần kinh tiết acetylcholine. Sự hoạt động quá độ của tế bào thần kinh tiết chất dẫn truyền glutamate là điều thông thường tìm thấy trong bịnh AD. Hiện tượng này giải thích tại sao thuốc đối kháng điểm tiếp nhận NMDA (NMDA receptor antagonist) được dùng trong chữa trị AD.

IV/ Hợp Chứng Lâm Sàng (clinical syndrome)

a/ Những biểu hiện lâm sàng có thể được giải thích như sau:

   1/ Suy giảm chức năng ở vùng hippocampus:
           - quên mất nhanh sự kiện mới xảy ra.
           - không tìm được đường về nhà dù đang ở trong khu phố quen thuộc.

           -  có những phán đoán sai lạc đáng báo động về tình huống lưu thông khi lái xe.

           - thiếu hụt sự chăm chú (attention deficit) mà biểu hiệu sớm nhứt làngười bịnh không thể chuyển đổi nhanh sự chú ý từ vật này sang vật khácđược.

Để duy trì sự cảm nhận về không gian (spacial sense) là chức năng thuộc thùy đỉnh (parietal lobe) đòi hỏi hoạt động của hippocampus cần phải có mặt.

     2/ Suy giảm chức năng thùy chẩm-thái dương (dwindling occipito-temporal function)

            - tổn hại vùng 37 (area 37) não dẫn tới sự không thể đọc và viết.

            -  tổn hại vùng cực thùy thái dương (temporal polar region) đưa đến thất bại thảm hại là không thể nhận diện ra gương mặt của người thân trong gia đình và bạn bè.

     3/ Suy giảm chức năng thùy trán (dwindling frontal lobe function)

Thường trong vòng 3 năm sau khi bịnh khởi đầu, người bịnh trông như sững sờ ngơ ngác, nhìn trân trân vào tường và dường như không biết những gì xảy ra xung quanh. Tình trạng 'trống vắng' này kéo dài 5- 6 năm trước khi chết.

b /Triệu chứng

Ví dụ bịnh sử sau đây tỏ rõ được các nét đặc trưng của bịnh AD:
" Bác sĩ, mẹ tôi 75 tuổi và trong 3 năm vừa qua tôi nhận thấy trí nhớ của bà có thêm nhiều khó khăn. Bà nhớ được đám cưới của mình 50 năm về trước nhưng không thể nhớ sự kiện ngày hôm qua khi tôi và bà đã có mặt tại phòng mạch nầy. Bà ta cứ hỏi cùng một câu hỏi không ngừng nhưng lại không nhớ câu trả lời của tôi. Bà không tính toán được số tiền tồn khoản trong trương mục ngân hàng mình, và ngay ngày hôm qua từ tiệm thuốc tây bà đã quên đường về nhà."

Lúc bắt đầu của bịnh, trí nhớ chỉ tổn hại liên quan tới tin tức vừa mới tiếp nhận (quên đi nhanh sự việc mới xảy ra) trong khi vẫn còn nguyên vẹn cho những biến cố xảy ra lâu cũ. Khám lâm sàng người bịnh không thấy có khó khăn trong vấn đề ngôn ngữ, suy luận, hay trong các hành động ứng xử bình thường của cá nhơn đối với xã hội. Chỉ những người gần gủi mới để ý thấy được những sơ xuất nhỏ nơi bịnh nhơn gợi ý cho thấy rằng có cái gì đó không đúng (lạc đường khi lái xe, để đồ vật không đúng chỗ, bếp núc quên tắt lửa, bỏ quên buổi hẹn, mất các tương tác-interactions- thuộc xã hội và giữa các cá nhơn với nhau).

Dần dà về sau, bịnh nhơn có nhiều khó khăn hơn trong mọi hoạt động hằng ngày (activities of daily living) và cần sự giúp đỡ hay giám sát. Với bịnh tiến triển thì những dạng khác của chức năng nhận thức sẽ bị mất bao gồm khả năng nói (như khó tìm ra chữ để diễn tả), hiểu, suy nghĩ, và làm những quyết định (make decisions). Một cách đặc trưng, trái với bịnh  nhơn bị lú lẫn do mạch máu (vascular dementia), những chức năng thần kinh sơ đẳng (vận động, thị giác, cảm giác cơ thể, và dáng đi đứng-gait) thì vẫn bỉnh thường cho tới giai đoạn thật trễ của binh AD. 

Giai đoạn trễ của bịnh, lúc này các biểu hiện thuộc tâm trí rất thường xảy ra: thay đổi cá tính (lãnh đạm thờ ơ hoặc bốc đồng), thái độ hung hãn qua lời nói hay hành động, lo sợ hoài nghi,  trầm cảm, niềm tin giả -delusions (tin là bịngược đãi hành hạ, đồ đạc bị mất cắp). Bịnh nhơn không còn nhận diện ra người thân quen nữa, tìm cách trốn chạy ra khỏi nhà đi lang thang ngoài đường không nục đích, giấc ngủ bị rối loạn, ban ngày im lặng thờ ơ, ban đêm thì lục đục quậy phá không yên. Khi bịnh tiến xa (advanced AD) thì vấn đề ăn uống và vệ sinh cá nhơn hoàn toàn lệ thuộc, tiêu tiểu cần dẫn dắt hoặc không thể kiềm chế kiểm soát được, dáng đi tổn hại dẫn tới nằm liệt giường, người bịnh trở nên như câm không còn nói nữa.

Bịnh tiến triển không ngừng, thường trong vòng 10 năm sau khởi bịnh thìcuối cùng cái chết đi đến thường là do sưng phổi bới hít vô thức ăn (aspiration pneumonia) hay trụy tim (heart failure).

V /  Việc Chẩn Đoán

        1/ Không có một thử nghiệm duy nhứt nào có thể xác quyết là có bịnh AD ngoại trừ làm sinh thiết não (brain biopsy) ở người còn sống hay mổ tử thixác nhận (autopsy confirmation) là hai việc ít khi thực hiện.  

         2/ Trí nhớ và sự định hướng (orientation) dần dà suy giảm thêm, kết quả thử máu bình thường, hình CT và MRI chụp chỉ cho thấy teo não trải lan rộng hay nổi bật ở phần vỏ não phía sau và teo vùng nhân có dạng hạt nhân (amygdala), tất cả các sự kiện trên cho gợi ý một cách cao độ về sự hiện diện của bịnh AD.

          3/ Định bịnh AD đòi hỏi sự lượng định y khoa bao gồm:
 - bịnh sử tỉ mỉ.
 - khám bịnh tổng quát, khám thần kinh, khám tình trạng tâm thần (mental status)và tánh khí (mood).

 - lượng định thần kinh tâm lý (neuro-psychologic assessement) xác nhận sự tệ hại trong trí nhớ, giải quyết vấn đề, chú ý, ngôn ngữ và đếm số.

 - thử máu, chụp hình não để loại trừ các nguyên nhơn chứng lú lẫn giống như binh AD.

  -  gần đây FDA chấp thuận phương pháp chụp hình não florbetapir PET scanphát hiện ra những mảng amyloid với sự chuyên biệt và nhạy cảm cao, nhưng cho tới nay (2018) hầu hết không được các bảo hiểm sức khỏe xem như là thử nghiệm thông thường (routine) và chỉ cứu xét căn cứ theo tùy từng trượng hợp một.

VI / Phòng Ngừa (prevention)

Không một can thiệp có mức độ chứng cớ hiển nhiên (level of evidence) cao (high) hay ngay cả vừa phải (moderate) nào làm giảm được nguy cơ mắc bịnh.

Có chứng cớ hiển nhiên với mức độ thấp (low) cho thấy những điều kể sau có thể làm giảm nguy cơ mắc bịnh AD như: chế độ ăn uống miền địa trung hải (Mediterranean diet), chất folic acid, thuốc statins giảm cholesterol trong máu, người có trình độ học vấn cao, mức uống rượu với lượng nhẹ, các hoạt động liên quan tới vận dụng nhận thức.

Có chứng cớ khoa học (scientific evidence) ở mức độ vừa phải cho rằng conjugated equine estrogen (hợp chất estrogens lấy từ thiên nhiên và nước tiểu ngựa cái mang thai) và methyl progesterone tăng nguy cơ vướng bịnh.

Ngoài ra cũng có chứng cớ khoa học (scientific evidence) ở mức độ thấp chorằng những thứ sau cũng làm tăng nguy cơ bị bịnh AD: một vài thuốc loại chống sưng không chất steroid (NSAID), bịnh tiểu đường, mỡ trong máu cao ở luống tuổi nửa đời (midlife), trong tình trạng hiện tại có hút thuốc, chấn thương não, nếp sống tương đối cô lập, rối loạn trầm cảm (depressive disorder), có tiếp xúc với thuốc giết sinh vật làm hại cây cỏ, người và thú vật (pesticide).

VII/ Chữa Trị

     A/ Không dùng thuốc men

              - Vấn đề an toàn cho bịnh nhơn, bao gồm những nguy hiểm kết hợp với lái xe không vững, thói đi rong lạc ngoài đường (wandering), quên tắt lửa bếp, và các tai nạn, tất cả cần được đề cập sớm cho gia đình cùng người bịnh và đề ra những biện pháp thích hợp để thi hành.

               - Đi rong, thu lượm tích trữ hay giấu giếm đồ vật, liên tiếp hỏi cùng câu hỏi, trốn tránh thu mình không tiếp xúc (social withdrawal), hành vi tiêu cực không thích hợp trong xã hội, tất cả thường đáp ứng với những trị liệupháp về thái độ (behavioral therapies).

     B/ Dùng thuốc

Những chữa trị hiện nay không làm thay đổi được sự tiến triển bịnh lý căn bản của AD, và cũng chưa có một trị liệu chuyên biệt nào được biết dành cho nó cả- nghĩa là không thể chữa hết khỏi bịnh AD được (no cure).

Vấn đề chánh yếu trong chữa trị là cải thiện trí nhớ và làm chậm lại sự tiến triến của bịnh.

1/  Chữa trị triệu chứng (symptomatic treatment) của rối loạn trí nhớ  gồm thuốc chế ngự cholinesterase (cholinesterase inhibitors- ChEIs) và thuốc chống điểm tiếp nhận NMDA (NMDA receptor antagonist) như Memantine.

          a /  ChEIs gồm donepezil (Aricept), galantamine (Razadyne), và rivastigmine (Exelon).

FDA chấp thuận ChEIs trong chữa trị bịnh AD nhẹ (mild) và vừa phải  (moderate) ngoại trừ donepezil được dùng luôn thêm cho cả bịnh trầm trọng (severe).

           b / Memantine

FDA chấp thuận trong chữa trị bịnh AD có mức vừa phải và trầm trọng.

2/ Chữa những triệu chứng thuộc thái độ và thần kinh tâm trí (treatment of behavioral and neuropsychiatric symptoms).

3/ Thuốc đang thí nghiệm
Solanuzemab là loại kháng thể đánh vào mục tiêu beta Amyloid.Thuốc cho thấy có hiệu quả trong việc làm chậm lại sự tiến triển của bịnh AD lúc thời kỳ còn sớm, và hiện đang dùng trong giai đoạn 3 của những thí nghiệm thử lâm sàng (clinical trials).

VIII /  Phần Kết

Thảm kịch của bịnh AD là làm thay đổi hẳn đời sống của bịnh nhơn kể luôn cảđời sống người thân vì phải chịu đựng căng thẳng (stress) trong việc trông nom coi sóc. Căng thẳng quá mức có thể đốt cháy thiêu rụi sự kiên nhẫn và chịu đựng dẫn tới suy sụp tinh thần lẫn thể xác của người chăm lo trực tiếp. Chính vì vậy ngay từ đầu khi có chẩn đoán là AD, bác sĩ gia đình hay nhơn viên ngành y phải giới thiệu khái niệm về chăm sóc thay thế (respite care -RC)và thuyết phục cho mọi người có trách nhiệm trực tiếp săn sóc bịnh nhơn biết rằng sớm hay muộn gì rồi họ cũng phải cần tới RC. 

RC là bất cứ sự sắp xếp nào trong việc chăm sóc bịnh nhơn nhằm tạm thời làmngơi nghỉ nhẹ gánh cho người chịu trách nhiệm săn sóc trực tiếp chánh (SSTTC).

Nó có thể thực hiện dưới dạng không chánh thức như bạn bè hay thân nhơn tới nhà thay thế người SSTTC trong chăm sóc người bịnh, hoặc loại giúp đỡ tại nhà bán thời gian (part-time in-home aid), hay mỗi tuần lễ đem bịnh nhơnmột vài ngày tới trung tâm chăm sóc ban ngày (day care center). Cũng có thế xin cho bịnh nhơn vô nằm trong một thời gian ngắn hạn tại các cơ sở chăm sóc lâu dài (residential facilities).                                                                        Nhiều người SSTTC có mặc cảm tội lỗi vì không thể tự một mình mình chăm sóc cho người bịnh mỗi ngày lẫn đêm, nhưng họ cần phải nên hiểu và biết rằng mọi gia đình có bịnh nhơn AD đều phải nhờ tới thêm sự giúp đỡ trong việc chăm sóc người bịnh nữa.

Bác Sĩ Võ Tấn Phát