Chứng mất trí (dementia) và Alzheimer
28/11/2019
Ông
T. Trương hỏi:
"Thưa
Bác sĩ,
Xin
Bác sĩ giải thích sự khác biệt giữa Dementia và Alzheimer, nguyên nhân, các
phương cách phong ngừa (nếu có) và chữa trị.
Cảm
ơn Bác sĩ."
Bác
sĩ Hồ Văn Hiền trả lời:
EMBED SHARE
Vắn
tắt: Người càng lớn tuổi, số lượng tế bào thần kinh giảm và khả năng về tâm trí
sẽ giảm đi. Một số triệu chứng nhẹ như hay quên, hay lẫn lộn có thể chấp nhận
như là sự lão hoá bình thường. Khi các triệu chứng này gia tăng, tiến triển đến
mức ảnh hưởng đến cuộc sống thường nhật, lúc đó người ta dùng từ
"dementia" hay "mất trí" theo nghĩa đen, hay bịnh lẫn. Có
nhiều nguyên nhân cho dementia. Bịnh Alzheimer là nguyên nhân của phần lớn
người mắc dementia. Một số nguyên nhân dementia chữa được, nhưng chưa có thuốc
thay đổi được bịnh Alzheimer (disease-modifying drugs), chỉ có những thuốc giúp
giảm triệu chứng thôi (symptomatic treatment).
“Chứng
mất trí” (dementia) là chứng làm mất toàn bộ khả năng nhận thức bao gồm sự suy
giảm trí nhớ kèm theo một hay nhiều trong số những chứng sau đây: mất ngôn ngữ,
mất phối hợp động tác, mất nhận thức, hoặc rối loạn khả năng lên kế hoạch tổ
chức và suy tư trừu tượng. Nó không bao gồm sự mất khả năng thực hiện chức năng
trí tuệ do ý thức bị che khuất (như trong chứng bị mê sảng), trầm cảm, hoặc rối
loạn chức năng tâm thần khác (sa sút trí tuệ giả/pseudodementia). Nguyên nhân
gồm rất nhiều tình trạng, một số có thể đảo ngược và một số tiến triển (
progressive) dẫn tới tổn hại não lan rộng hoặc loạn chức năng. (1)
Trước
thế kỷ thứ 19, người ta xem tình trạng ‘lú lẫn’ như là một hiện tượng tự tự
nhiên của tuổi già. Với tiến bộ khoa học kỹ thuật, đời sống con người được kéo
dài hơn trước và tỉ số ‘bịnh lẫn’ ở người già xuất hiện nhiều hơn. Tiến bộ về y
khoa cũng giúp người ta hiểu nhiều hơn về về sinh lý và bệnh tật của hệ thần
kinh. Năm 1906 bác sĩ tâm thần người Đức tên Alois Alzheimer lần đầu tiên công
bố trường hợp một người phụ nữ 50 tuổi bị bịnh lẫn kéo dài 5 năm. Khi bệnh nhân
chết, trong não bộ có những mảng (plaque) và những sợi rối (tangle). Năm 1910
bịnh lẫn này được đặt tên là bệnh Alzheimer (mặc dù vào khoảng thời gian đó
cũng có một bác sĩ tâm thần khác người Đức tên là Oskar Fischer cũng nhận xét
những mảnh và những sợi hiện diện trong bộ óc của một số người già bị lẫn). Vào
thập niên 1960, nhờ các kính hiển vi điện tử người ta quan sát chi tiết hơn các
mảng và sợi rối này. Thập niên 1970, các CT scan cho thấy não bộ bệnh nhân bị
teo lại (brain atrophy) và đến thập niên 1980, người ta chứng minh các mảng và
sợi rối trên là 2 loại protein đặc biệt: “amyloid-beta” (Aβ) và “tau”.
Hiện
nay, chẩn đoán của bệnh dementia hay bệnh Alzheimer được thực hiện bằng cách
đánh giá trên lâm sàng; tâm lý-thần kinh (neuropsychological testing) về trí
nhớ, ngôn ngữ, chức năng thị giác-không gian/visuospatial function, chức năng
hành sử, xử lý/ executive function ; và thần kinh (neurological). Đánh giá cấu
trúc thần kinh bằng khoa hình ảnh (structural neuroimaging) từ trước đến nay
dựa trên các đặc điểm không đặc hiệu như teo não bộ (brain atrophy), là một đặc
điểm xuất hiện muộn trong tiến triển của bệnh. Gần đây, một loạt các phương thức
hình ảnh được dùng trong khảo cứu và còn đắt tiền, bao gồm hình ảnh cộng hưởng
từ cấu trúc và chức năng (MRI) và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET, positron
emission tomography) về chuyển hóa não (brain metabolism), đã cho thấy những
thay đổi đặc trưng ở não của bệnh nhân, sự hiện diện đáng kể (ở mức bất bình
thường) của amyloid beta hay cả "tau" protein trong não bộ mắc bệnh
Alzheimer ở trạng thái mới có triệu chứng (prodromal) và thậm chí là trước khi
có triệu chứng xuất hiện (preclinical stage). (2)
Trên
thực tế bác sĩ định bệnh Alzheimer bằng cách loại bỏ các khả năng khác
(diagnosis by exclusion) và chỉ có định bệnh chính xác sau khi chết. Trên một
thế kỷ đã qua, chúng ta hiểu rất nhiều về căn bịnh, nhưng vẫn chưa có trị liệu
nào thay đổi được tiến trình bệnh Alzheimer.
Nguyên
nhân dementia thông thường nhất là bệnh Alzheimer (60-80%); các
nguyên nhân khác gồm:
1)
bệnh mạch não (vascular dementia, 10%, “multi infarct”, post stroke dementia)),
2)
nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương,
3)
chấn thương hoặc các khối u não,
4)
thiếu vitamin, thiếu oxy mô (tissue hypoxia), các bệnh chuyển hóa (metabolic
diseases)
4)
các bệnh nội tiết,
5)
những rối loạn miễn dịch,
6)
các bệnh prion (Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD); bịnh bò điên hay "mad cow
disease”/bovine spongiform encephalopathy (BSE)),
7)
hội chứng Wernicke - Korsakoff (do thiếu vitamin B1 thường do nghiện rượu hay
người cắt dạ dày để sụt cân), tràn dịch não áp suất bình thường ,
8)
múa giật Huntington (Huntington's disease; di truyền, thừa hưởng gen từ cha hay
mẹ, có những cử động không kiểm soát được, xuất hiện lúc 30-35 tuổi),
9)
bệnh đa xơ (multiple sclerosis) và bệnh Parkinson.
10)
Trong bịnh Lewy body dementia (LBD), khó phân biệt với bệnh Alzheimer, tế bào
thần kinh chứa những thể Lewy (cấu tạo bởi chất alpha-synuclein, theo tên nhà
khoa học người Đức Friederich Lewy), khác với các mảng và sợi rối (plaque and
tangle) của bệnh Alzheimer.
LBD
có thể hiện diện trong bệnh dementia do bệnh Parkinson.
Các
triệu chứng của bệnh Alzheimer.(3)
Triệu
chứng đặc trưng của bệnh Alzheimer là mất trí nhớ, do sự thoái hóa sớm và tử
vong của các tế bào thần kinh ở bộ phận hippocampus (hải mã), quan trọng trong
sự hình thành trí nhớ và việc điều hướng không gian, cũng như vỏ não entorhinal
cortex ở bên cạnh, đóng vai trò trung tâm cho mạng lưới phụ trách trí nhớ, định
vị và ý thức về thời gian. Entorhinal cortex trong thuỳ thái dương (temporal
lobe) là nơi đầu tiên các tế bào thần kinh bị chết trong bệnh Alzheimer. Dấu
hiệu đầu tiên là quên câu chuyện vừa nói xong hay chuyện vừa mới xảy ra. Người
bệnh lúc đầu vẫn còn nhớ những chuyện xưa hơn.
Vì
những vùng Hippocampus và entorhinal cortex bị thương tổn, người bệnh Alzheimer
có thể bị mất phương hướng, bối rối, lẫn (confused) và có vấn đề về trí nhớ.
Sau đó, triệu chứng tiến triển và thêm vào đó những khó khăn và suy yếu về vận
động, về khả năng lập kế hoạch điều hành và quyết định (executive function).
Sa
sút trí tuệ kiểu Alzheimer khởi phát âm ỉ nhưng tiến triển dần, khởi phát sớm
(trước tuổi 65) (early onset) hoặc khởi phát muộn (late onset, sau 65 tuổi), và
được phân loại dựa trên cơ sở các đặc điểm đi kèm gồm mê sảng, hoang tưởng, tâm
trạng phiền muộn, những xáo trộn hành vi hoặc chẳng có đặc điểm đi kèm nào (có
nghĩa là không có biến chứng).(1)
Bệnh
học
Bệnh
Alzheimer là kết quả của sự thoái hóa và tử vong của các tế bào thần kinh gây
ra bởi hai
2
loại protein đặc biệt: amyloid-beta (Aβ) và tau, và chúng ta chưa hiểu rõ sự
tương tác giữa hai protein này cần có để gây ra bệnh Alzheimer.. Protein “tau”
có vai trò bảo vệ các ống siêu nhỏ (microtubule) phụ trách dẫn truyền thông
điệp trong trục thần kinh (axon). Amyloid beta được cho là làm cho
"protein tau" trong tế bào thần kinh trở nên bất thường -
(hyperphosphorylated, với các phân tử phốt phát thêm vào). Sau đó, tau di
chuyển từ vị trí thông thường của nó trong sợi trục thần kinh (axon) đến đuôi
gai (sợi nhánh, dendrites), nơi nó làm cho các khớp thần kinh (synapse) biến
mất và tế bào thần kinh bị chết. Khi tau đã được amyloid beta tuyển dụng vào
các khớp thần kinh đuôi gai (dendritic synapses), nó dường như cho phép beta
amyloid kích hoạt làm mất khớp thần kinh và cuối cùng làm chết tế bào. Các
protein tau bất bình thường kết tụ lại thành những cuộn rối thần kinh
(neurofibrillary tangles). Các phân tử protein amyloid beta thay vì được cơ thể
thanh toán, kết cụm lại thành các mảng (plaques).
Nói
cách khác, beta amyloid (không độc hại) tuyển dụng protein “tau” để cho phép
beta amyloid trở nên độc hại; độc tính có khả năng xảy ra thông qua một thụ thể
dẫn truyền thần kinh cụ thể được gọi là thụ thể NMDA (theo Jürgen Götz).
Các
yếu tố nguy cơ gây bệnh Alzheimer
Bệnh
tiểu đường loại 2 (type 2 diabetes)
Chấn
thương sọ não
Quá
nhiều rượu
Thuốc
lá
Phơi
nhiễm chì, thuốc trừ sâu (D D T)
Áp
huyết cao, mỡ máu cao (cholesterol)
Thiếu
vận động
Thiếu
ngủ
Bệnh
Down (Down syndrome, trisomy 21)
Bệnh
Alzheimer có một số yếu tố nguy cơ di truyền (hiếm) đã được biết:
·
Gen APP (amyloid precursor protein: protein tiền chất cho
amyloid), cuối cùng dẫn đến sản xuất beta amyloid. Như nói ở trên, Aβ dường như
tương tác với protein tau.
·
Đột biến trong gen presenilin (giúp chuyển đổi APP thành Aβ) và
gen APP là di truyền và dẫn đến bệnh Alzheimer gia đình khởi phát sớm
(early-onset familial Alzheimer's disease)
·
Gen ApoE4 (apolipoprotein E4), làm tăng nguy cơ tim mạch
Các
biện pháp có thể làm bịnh lẫn dementia xuất hiện chậm hơn:
1)
Giữ gìn sức khỏe tim mạch: kiểm soát áp huyết, đường máu, mỡ trong máu trong
mức tốt. Tránh hút thuốc.
2)
Vận động thường xuyên, tránh ngồi nhiều. Ngoài tác dụng tăng thể lực, giảm khả
năng té ngã nhờ giữ thăng bằng tốt hơn, thể dục thể thao còn kích thích sản
xuất tế bào thần kinh mới.
3)
Giao thiệp, kết nối xã hội để giúp các kết nối về trí nhớ trong não bộ; tình
trạng bị cô lập, thiếu đời sống xã hội có thể tác dụng gây trầm cảm, giảm áp
huyết cao, giảm bịnh động mạch vành, (coronary artery) là những yếu tố làm bịnh
lẫn dễ xảy ra hơn.
4)
Ăn thức ăn hợp với sức khoẻ: rau cải, trái cây, dầu thực vật, ăn nhiều cá, giảm
ăn thịt đỏ, giảm thức ăn chế biến. Cần cung cấp đủ vitamin (thức ăn tươi, trái
cây, viên vitamin bổ sung).
5)
Hoạt động trí óc: đọc sách, sáng tác, đánh cờ, tham gia hoạt động thiện nguyện
kích thích trí nhớ, khả năng quyết định , phán xét, có thể kích thích tế bào
thần kinh mới (thay thế tế bào bị hư hại) và củng cố, thiết lập những kết nối
mới giữa các tế bào thần kinh. Người nói nhiều thứ tiếng bị lẫn chậm hơn.
6)
Giảm stress, thiền định (meditation).
Các
loại thuốc dùng cho Bệnh Alzheimer (4):
Cơ
quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê chuẩn hai loại thuốc
-
thuốc ức chế cholinesterase (Aricept®, Exelon®, Razadyne®)
-
và memantine (Namenda®)
để
điều trị các triệu chứng về nhận thức (cognitive symptoms; vd mất trí nhớ, nhầm
lẫn và các vấn đề về suy nghĩ và lý luận) của bệnh Alzheimer.
Khi
bệnh Alzheimer tiến triển, các tế bào thần kinh chết và các kết nối giữa các tế
bào bị mất, khiến các triệu chứng về nhận thức trở nên tồi tệ hơn. Mặc dù các
loại thuốc hiện nay không thể ngăn chặn thiệt hại mà Alzheimer gây ra cho các
tế bào não, chúng có thể giúp giảm bớt hoặc ổn định các triệu chứng trong một
thời gian giới hạn bằng cách ảnh hưởng đến một số hóa chất liên quan đến việc
mang thông điệp (messaging) giữa các tế bào thần kinh của não. Bác sĩ đôi khi
kê toa cả hai loại thuốc cùng với nhau.
A)Thuốc
cho giai đoạn sớm đến trung bình
Tất
cả các loại thuốc được chấp nhận để điều trị các triệu chứng Alzheimer ở giai
đoạn sớm đến trung bình thuộc nhóm gọi là "thuốc ức chế
cholinesterase" , để chữa các triệu chứng liên quan đến trí nhớ, suy nghĩ,
ngôn ngữ, phán đoán và các quá trình suy nghĩ khác.
Các
"chất ức chế cholinesterase" ngăn chặn sự phân hủy của acetylcholine,
một chất hóa học dùng để gởi tín hiệu giữa các tế bào, quan trọng cho việc học
và trí nhớ. Do đó mức acetylcholine sẽ được giữ cao hơn.
Thuốc
làm các triệu chứng xuất hiện chậm hơn hoặc tiến triển chậm hơn. Hiệu quả thay
đổi từ người này sang người khác.
Nhìn
chung thuốc được dung nạp tốt. Tác dụng phụ có thể xảy ra: buồn nôn, nôn, chán
ăn và tăng tần suất đi tiêu.
Ba
chất ức chế cholinesterase thường được dùng:
1)
Donepezil (được bán dưới tên Aricept), được chấp thuận để
điều
trị tất cả các giai đoạn của bệnh Alzheimer.
2)
Galantamine (Razadyne), được chấp thuận cho các giai đoạn từ nhẹ đến trung
bình.
3)
Rivastigmine (Exelon), cũng được phê duyệt cho bệnh Alzheimer nhẹ đến trung
bình, mất trí nhớ nhẹ đến trung bình liên quan đến bệnh Parkinson.
B)Thuốc
cho giai đoạn từ trung bình đến nặng
Memantine
(Namenda) và sự kết hợp giữa memantine và donepezil (Namzaric®) được FDA chấp
thuận để điều trị bệnh Alzheimer trung bình đến nặng.
Memantine
được quy định để cải thiện trí nhớ, sự chú ý, lý trí, ngôn ngữ và khả năng thực
hiện các nhiệm vụ đơn giản. Có thể được sử dụng một mình hoặc với các phương
tiện trị bệnh Alzheimer khác. Có một số bằng chứng cho thấy những người mắc
bệnh Alzheimer trung bình đến nặng đang sử dụng chất ức chế cholinesterase, sử
dụng thêm memantine có thể có ích. Một loại thuốc kết hợp memantine và chất ức
chế cholinesterase có sẵn trên thị trường.
Tác
dụng của memantine:
·
Điều chỉnh hoạt động của glutamate, một hóa chất liên quan đến
xử lý thông tin, lưu trữ và truy cập (retrieval).
·
Cải thiện chức năng tinh thần và khả năng thực hiện các hoạt
động hàng ngày cho một số người Có thể gây ra tác dụng phụ, bao gồm đau đầu,
táo bón, nhầm lẫn và chóng mặt.(3)
Vaccin
chống bệnh Alzheimer:
Trong
chừng 20 năm nay, người ta đi tìm những phương pháp chữa bịnh Alzheimer bằng
cách kích thích hệ miễn dịch chống lại amyloid beta và tau.Tuy nhiên chưa có
kết quả áp dụng được trên người bịnh vì không an toàn. Gần đây nhất, hãng
United Neuroscience do nữ khoa học gia gốc Đài Loan, TS Chan Y Wang sáng lập,
đang thử nghiệm lâm sàng trên mấy chục người bệnh một loại thuốc mới được đặt
tên là “endovaccine” hay “endobody vaccine” (nội-vacxin , hay nội chủng?). Trái
với những thuốc chủng ngừa truyền thống như vaccine ngừa cúm, bịnh bại liệt,
endovaccine chống lại một chất có sẵn trong cơ thể người bệnh. Trong bệnh
Alzheimer, endovaccine gồm UB311 gồm một đoạn protein ngắn (polypeptide) của
protein beta amyloid là chất độc thủ phạm gây tác hại trên tế bào thần kinh.
Chích vào cơ thể người bịnh, người bịnh sẽ sản xuất ra một chất kháng thể chống
lại và phá huỷ beta amyloid, và quan trọng hơn hết không gây phản ứng viêm có
thể làm nguy hại cho não bộ.Khảo cứu thực hiện gần 10 năm nay, và công bố mới
nhất hồi tháng 3 năm 2019 cho thấy hệ miễn nhiễm 96% bệnh nhân có đáp ứng và có
dấu hiệu cải thiện kết quả các test về hiểu biết và chức năng (cognitive and
functional tests).
Tuy
nhiên, số người được thử thuốc còn ít và không biết cuối cùng bao giờ thuốc mới
được chấp nhận.(5)
Tóm
lại, dementia, dịch theo nghĩa đen là bệnh "mất trí", thường được gọi
là “bịnh lẫn”, bao gồm nhiều mặt của đời sống tinh thần và trí tuệ chứ không
phải chỉ làm mất trí nhớ.
Nguyên
nhân chính là bệnh Alzheimer, tuy nhiên có nhiều bệnh khác có thể gây ra
dementia. Hiện nay chưa có trị liệu pháp hay thuốc men chữa hết bệnh Alzheimer
. Những thuốc dùng hiện nay chỉ giúp giảm hay trì hoãn triệu chứng trong thời
gian ngắn. Endo vaccine hứa hẹn nhưng chưa được dùng ngoài thị trường. Các biện
pháp bảo vệ sức khỏe não bộ như bảo vệ sức khỏe tim mạch, thể dục thể thao,
dinh dưỡng tốt, tránh rượu, thuốc lá có thể làm dementia xuất hiện chậm hơn.
Bác
sĩ Hồ Văn Hiền
Ngày
26 tháng 11 năm 2019
References:
1)Theo
Từ điển Y học Dorland
2)
https://emedicine.medscape.com/article/336281-overview?src=ppc_google_rlsa-traf_mscp_emed_t1_us&gclid=CjwKCAiA8ejuBRAaEiwAn-iJ3qJ7zFJ4mRE7Geut_W-X_b0clLtcso1pY2DcsVPg3wug5fiZHKH5bRoC3LcQAvD_BwE
4)
https://www.alz.org/alzheimers-dementia/treatments/medications-for-memory
6)
Disease-modifying drugs in Alzheimer’s disease
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3862506/
No comments:
Post a Comment